Kverulantit valittajat

Kverulantti = ruikuttaja.

Monta kertaa kiireisessä päivystystyössä tulee olo, että potilaat käyvät siellä vain ruikuttamassa mitättömiä oireita. Yhtä monta kertaa vastaanotolle tulee tyyppejä, joiden vaiva on näkökulmastani käsittämätön ("minuun sattuu tähän, jos teen näin, mutta muuten olen ihan OK") ja heitäkin pitäisi jotenkin auttaa. Niin monta kertaa olen mokannut tämän, ja en varmasti ole yksin. Olen vähätellyt potilaiden oireita, ollut ärtyisä ja poissaoleva, määrännyt vain särkylääkkeitä / jotain muuta oireenmukaista sekä lyhyen sairausloman ja toivonut pääseväni nopeasti tilanteesta eroon. Viimeisin Suomen Lääkärilehden pääkirjoitus kävi torumaan minua, koska kirjoitan myös näistä kokemuksistani blogia. Myönnän, minun ja muidenkin lääkäreiden tulisi olla parempia. Mutta miten?

Moderni lääketiede on aika avuton monen ei-hengenvaarallisen vaivan suhteen ja uskoakseni monen lääkärin huonot bed-side mannerit kumpuavat tästä avuttomuuden tunteesta. Näitä "mahdottomia" vaivoja ovat mm. erilaiset ajoittaiset kolotukset ja kivut tuki- ja liikuntaelimissä, nuhakuume, jännityspäänsärky, "huono olo", väsymys, huippaaminen, vanheneminen, epämääräiset vatsavaivat, sydämentykytys, jne. jne. lista jatkuu loputtomiin. Lääketiede on kehittynyt tunnistamaan ja parantamaan hengenvaarallisia sairauksia, eikä siten tutkijoita ei juurikaan kiinnosta ärsyttävät/inhottavat, mutta eliniän ennusteen suhteen vaarattomat vaivat. Ne niputetaan usein "toiminnallisiksi oireiksi", joka siis tarkoittaa suomeksi sitä, että elimistön toimintaan liittyy automaattisesti tietty määrä "oireita", eivätkä ne suoranaisesti viittaa vielä mihinkään patologiseen sairaustilaan. Tai sitten viittaavat, mutta sitä sairautta ei ole vielä tunnistettu / lainkaan tunneta.

Lääkäreiden tutkimusstrategia näiden epämääräisten oireiden suhteen on selkeä: poissuljetaan tunnetut hoidettavissa / diagnosoitavissa olevat sairaudet, jotka voivat aiheuttaa samanlaisia oireita. Poissulkeminen tarkoittaa usein tiettyä "peruspakettia", jossa otetaan huomioon yleisin tai pari yleisintä tautia esim. verikokeilla. Jos kaikki tutkimukset ovat normaaleja, lääkäri on tyytyväinen. Mutta potilas jää toiminnallisen oireensa kanssa elämään.

Ja tässä kohti me lääkärit menemme vikaan. On nimittäin vaikea tietää, kuka pystyy elämään itsensä kanssa rauhassa ja kuka ei. Moni tyytyy siihen "ettei se ollut mitään vakavaa", mutta monelle jää joku kalvava epäilys "että kaikki ei olekaan kunnossa" tai "ei ne siellä arvauskeskuksessa mitään tiedä". Ja sitten hän tulee saman vaivan kanssa uudestaan lääkäriin. Hyvässä tapauksessa samalle lääkärille, joka tajuaa, että nyt tarvitaan lisää vakuuttelua oireen on vaarattomuudesta. Vakuuttelu voi olla ihan sanallista, tai järkeviä jatkotutkimuksia / -hoitoja oireen jatkuessa. Hyvällä tuurilla jotain hoidettavaa löytyy tai oire loppuu itsestään. Huonolla tuurilla löytyy jotain vakavaa, joka ehkä voidaan hoitaa. Mutta nyt sekä lääkäri että potilas ovat tyytyväisiä. Tyytyväisyys on tässä suhteellista, koska monelle potilaalle taudin nimi = diagnoosi on jo suuri helpotus, vaikka mikään oireissa tai olossa ei muuttuisikaan. Eräs potilas oli liikuttavan onnellinen saatuaan pitkään jatkuneiden niveltulehdusten diagnoosiksi arthritis non specificata, vaikkakin suomennettuna se tarkoittaa puhtaasti tuntematonta ja epämääräistä niveltulehdusta.

Huonossa tapauksessa (tai tavallisessa tapauksessa nyky-Suomen terveydenhuollossa) toiminnallisesta oireesta kärsivä potilas menee uudelle (tai vaikka samallekin) lääkärille, joka voi toimia täysin sattumanvaraisesti A) aloittaen kaikki tutkimukset taas alusta, B) laajentaen tutkimusstrategiaa kohtuuttomasti kaikkiin mahdollisiin harvinaisiin sairauksiin tai C) kieltää ja tyrmää kaikki potilaan huolet, koska ne on jo todettu vaarattomiksi kollegan toimesta.

Kaikissa näissä tapauksissa voidaan mennä vaarallisesti pieleen. Samojen tutkimusten toistaminen lisää potilaan epäluuloa lääkäreitä kohtaan ("ei ne osaa mitään muuta kuin labraa tilata!"). Laajat tutkimukset kertovat epäsuorasti epäluuloiselle potilaalle, että jotain voisikin olla vialla, ja kierre jatkuu samanlaisena, vaikka tutkimukset olisivatkin normaaleja. Kieltäminen taas loukkaa potilasta, ja hän hakeutuu taas uudelle lääkärille. Tai sitten hänellä onkin oikea sairaus ja se jää diagnosoimatta.

Poissulkeminen on hieno sana, mutta sekin viittaa vain todennäköisyyksiin. Tutkimusstrategian aluksi poissuljetaan tavallisimmat sairaudet, mutta tutkimuksia voidaan tilata jatkuvasti lisää ja lisää. Sen jälkeen kuin tavallisimmat tilat on poissuljettu, niin alkaa valtava epämääräinen suo harvinaisuuksia. On olemassa liuta harvinaisia sairauksia, jotka oireilevat lähes millä tahansa tavalla, ja jotta tilanne olisi vielä mahdollisimman sotkuinen, niin mikä tahansa tavallinen sairaus voi harvinaisena oireilla epätyypillisillä oireilla. Myös mikä tahansa labra/kuvantaminen voi olla normaali tai epänormaali taudissa ja terveydessä, kunhan todennäköisyys siihen on tarpeeksi matala (diagnostisia testejä mitataan sensitiivisyys - spefisisyys mittareilla mutta niiden tulkinta on ihan oman kirjoituksensa laajuinen juttu). Vanha lääketieteellinen totuus onkin, että kaikista löytyy joku sairaus tai vika, jos tarpeeksi tutkitaan. Eli tutkimukset pitää jossakin vaiheessa lopettaa. Mutta lopettaminen on vaikeaa, sekä potilaalle että lääkärille. Tutkiminen nimittäin on aktiivista tekemistä, ja se pitää todellisuduen hetken loitolla. Todellisuus taas on se, että oire on, eikä se ehkä katoa, eikä siitä tiedetä mikä se on. Kaikkea ei koskaan voida poissulkea, koska maailma ei ole reilu tai mukava paikka.

Jos lääketieteellisen diagnoosin tekoprosessi olisi täydellinen, voitaisiin suurempi osa taudeista poissulkea. Tämä vaatisi sitä, että diagnoosia tekevät lääkäri tunnistaisi potilaan oireet (lähes) virheettömästi, toimisi jatkuvasti todennäköisyyksien mukaan ja tietyn tiukan tutkimusalgoritmin mukaisesti. Jossakin vaiheessa tutkimukset automaattisesti lopetettaisiin, koska todennäköisyys, että mitään selittävää löytyy, olisi niin matala, että ei olisi enää joko kustannustehokasta tai inhimillisesti järkevää tutkia enempää. Tämä vaatisi, että lääketieteellinen diagnostiikka ulkoistettaisiin tietokoneohjelmille - kuten tällä hetkellä esim. jo osakekaupat ja monet muut taloudelliset prosessit hoidetaan.  Freakonomics -kirja viittasi muutamaan tutkimukseen, joissa nämä ohjelmat todettiin ainakin kohtuullisen hyviksi - toki niissä on vielä paljon ongelmia (erityisesti oireiden luokittelussa). 

Mutta näinhän se ei mene. Sekä lääkärit ja potilaat kavahtavat tietokoneita lääketieteellisessä päätöksenteossa. Inhimillisyys puuttuu, vain ihminen voi ymmärtää ihmistä, jne. Minulle opetettiin lääketieteellisessä tiedekunnassa, että lääkäri ei voi luottaa tietokoneisiin, vaikka kyseessä olisi kuinka automaatiolle sovelias analyysi kuten esim. EKG:n tulkinta. Tietokoneisiin ei saa luottaa, vaikka tiedämme kuinka paljon virheitä ihminen tekee ja kuinka vähän virheitä tietokone tekee. Tosin taloudessa, lentokoneissa tai sodankäynnissä tietokoneisiin voidaan luottaa, koska ihan oikeasti siellä inhimillisten virheiden impakti on aivan eri luokkaa - sadat, tuhannet, kokonaiset kansat kärsivät. Lääkäri vahingoittaa kuitenkin vain yksilöitä.

Summa summarum: Kverulanttius kannattaa ja tiettyjä potilaita tutkitaan jatkuvasti turhaan, koska he shoppailevat oireidensa kanssa lääkäriltä toiselle. Ja toiset lääkärit ovat herkempiä ottamaan lisää tutkimuksia, tulkitsemaan oireita uusiksi, heittämään bensaa potilaan luulosairauden tai pelon liekkehin. Tai sitten löytyy aina uusia lääkäreitä, jotka turhautuvat ja torjuvat potilaan pelon, epävarmuuden ja huolen, ja leimautuvat huonoiksi lääkäreiksi. Ja sitten on oikeasti huonoja lääkäreitä. Rahaa palaa ja kauhun tasapaino säilyy. Mutta vade retro satana, tietokoneita emme kukaan halua!! (vai haluammeko?)